Form Pernyataan Dukungan - Referendum Digital Indonesia

1. Nama Lengkap *

2. Alamat Lengkap (Domisili Sekarang) *

3. Provinsi / Kabupaten Asal *

atau

4. Usia *

5. Pendidikan Terakhir *

6. Status *

Diaspora (WNI di luar negeri / eks-WNI / keturunan Indonesia di luar negeri) Non-Diaspora (WNI di dalam negeri)

7. Jenis Kelamin *

Laki-lakiPerempuan

8. Pekerjaan / Profesi *

9. Nomor Kontak (HP/WA/Email) *

11. Nilai Donasi (perkiraan dukungan finansial)

Rp

12. Lampiran Identitas (KTP / Paspor / Kartu Pelajar / KK) *

atau drag & drop file di sini

PNG, JPG, atau PDF maksimal 5MB

13. Alasan atau Harapan Singkat Anda (opsional)